Calidad y Salud

El impacto de la calidad en el COVID-19: dos historias de atención médica sobre el abastecimiento efectiva de vacunas

 

Introducción

 

En un esfuerzo sin precedentes para vacunar a suficientes estadounidenses para conferir inmunidad individual y eventualmente detener la propagación del COVID-19, los profesionales de la calidad han estado implementando las mejores prácticas para las fases más críticas del proceso. Superar los problemas ha sido el núcleo de la profesión de calidad durante décadas, y COVID-19 ha demostrado no ser una excepción. Es probable que los daños a la salud pública y la economía mundial duren años. Sin embargo, las herramientas y los principios de la calidad integrados en cientos de industrias han brindado a las organizaciones una forma poderosa de responder y acelerar el ritmo de la vacunación. 

Para prepararse ante la posibilidad de mayores desafíos, la Sociedad Americana para la Calidad (American Society for Quality, ASQ, por sus siglas en inglés) se ha propuesto recopilar y compartir las lecciones aprendidas en esta pandemia, para ayudar a las organizaciones a comprender cómo otros han logrado hacer su parte para combatir el virus. Este objetivo se alinea con la misión de ASQ de empoderar a las personas y comunidades del mundo para lograr la excelencia a través de la calidad, preparando una serie de artículos en profundidad, cada uno dedicado a un aspecto de la campaña para vacunar a la ciudadanía. 

Para cada artículo se ha reunido a personas de organizaciones exitosas, que han estado directamente involucradas con la vacuna COVID-19, en mesas redondas con miembros de ASQ que tienen años de experiencia en industrias y disciplinas similares. Estos últimos fueron elegidos entre las comunidades técnicas de ASQ, que son grupos que de forma habitual comparten conocimientos a través de debates de este tipo. Este artículo analiza el caso de dos organizaciones que han aplicado principios y prácticas de calidad para proporcionar la vacuna a sus empleados y al público.

 

Vacuna para el público: cómo lo hicieron dos organizaciones

 

ASQ ha aprendido que el éxito, en gran medida, se debe al regreso a algunos principios de calidad muy antiguos. Aquí, exploramos cómo las lecciones aprendidas hace décadas en la fabricación se han aplicado de manera fructífera a un servicio: la provisión de vacunas al público.

 

Constancia de propósito

 

Como han aprendido las principales organizaciones de servicios, los principios fundamentales establecidos por W. Edwards Deming se aplican a más que a la fabricación. Y una de sus enseñanzas más importantes fue declarada en sus famosos Catorce Puntos: "Crear constancia de propósito". Las dos organizaciones en las que se centra este artículo se han tomado en serio este punto. 

Munson Healthcare, con sede en Traverse City en el norte de Michigan, al asumir la responsabilidad de la administración de vacunas, adoptó como su propósito constante el "cero desperdicio". Aunque inicialmente esto significó que estaban decididos a no desperdiciar ninguna dosis de vacuna, veremos que el propósito constante de la organización significaba que también evitaban el desperdicio de otras maneras. Para Sentara Healthcare en Virginia, si bien su declaración de propósito era bastante diferente a la de Munson, todavía los mantenía en su norte verdadero, dando un enfoque fijo sobre cómo proporcionar vacunas al público. 

Para Sentara, la declaración de propósito fue fácil de concebir, tanto porque era el propósito general de la organización incluso antes de que apareciera COVID-19, como porque podía expresarse en una palabra: “equidad”. En el Grupo de Trabajo COVID-19 de la organización, Iris Lundy, la recientemente nombrada Directora de Equidad en Salud, desempeña un papel clave. Otros miembros del Grupo de Trabajo le dan crédito a Lundy por asegurarse de que las poblaciones en riesgo, a menudo desatendidas por las instituciones de atención médica, no sean ignoradas en la campaña de vacunación de Sentara. Hasta el momento, Sentara Healthcare ha albergado más de 390 clínicas individuales de vacunación COVID-19 para sus empleados, trabajadores comunitarios de la salud, pacientes y otros miembros de la comunidad en Virginia y el noreste de Carolina del Norte. 

En Munson Healthcare, Kaleb Foss, Gerente de Proyecto del Equipo de Mejora Continua (CI Team) de COVID-19, dice que el objetivo de nunca desperdiciar una vacuna combinado con la declaración de propósito a largo plazo de la organización pasa a ser una simple frase de cuatro palabras, "Sin desperdicio, sin daño", que Foss llama "nuestro verdadero norte". Con este fin, Munson Healthcare ha proporcionado más de 84,000 dosis de vacuna a través de clínicas de vacunación masiva, médicos de familia y departamentos de salud locales, al momento de esta publicación. 

Ambas empresas trabajaron bajo estrictas exigencias impuestas por los gobiernos estatales y otras autoridades que les pidieron que administraran la vacuna. Con sus declaraciones de propósito en la mano, cada organización fue ayudada por su constancia de propósito en el diseño de su estructura organizacional, roles y líneas de comunicación para permanecer fieles a estos propósitos mientras lograban todo lo que se les pedía.

 

Norte verdadero 

Un norte verdadero es el punto de orientación, un punto fijo en un mundo giratorio, que lo ayuda a mantenerse en el camino como líder. Y que deriva de las creencias, valores y principios más arraigados en la organización. Es la brújula interna, única para cada persona en la organización, que representa quién eres en el nivel más profundo.

 

Metas diferentes pero no contradictorias

 

Vale la pena señalar que tener una mentalidad de calidad y ponerla en acción significó que la constancia en el propósito no resulta en una visión de túnel. Más bien, significa que no se pasará por alto casi nada. Si bien se apega de cerca a su verdadero norte declarado de "sin desperdicio, sin daño", Munson Healthcare también va lejos en el logro del objetivo principal declarado por Sentara: el de lograr la equidad en la distribución de la vacuna. Del mismo modo, al mantener la vista en primer lugar en la equidad, Sentara logró mucho en el camino del objetivo que Munson nombró primero: el movimiento constante de información desde los vecindarios hasta los niveles más altos de la organización, lo que significaba que el trabajo podía realizarse de manera continua, con flujo, con poco desperdicio. 

Aun así, los propósitos declarados de cada organización dieron como resultado un énfasis ligeramente diferente en lo que respecta al desperdicio. Munson se centró primero en la vacuna en sí; cada dosis era preciosa y el medicamento era frágil y tenía que usarse rápidamente y, en el caso de la vacuna Pfizer, mediante el uso cuidadoso de las agujas adecuadas, se podían obtener dosis adicionales de cada vial. Munson informa de un gran éxito en la eliminación del desperdicio de vacunas. 

Con su visión de conducción diferente, el ojo de Sentara para el desperdicio estaba primero en sus pacientes. Su tiempo y esfuerzo no debían desperdiciarse, y Sentara, habiendo mejorado sus operaciones con cada clínica, llegó a un estado en el que los pacientes expresaron asombro por la fluidez y velocidad del proceso. 

Aunque nunca perdía el tiempo de los pacientes de forma gratuita, Munson decidió que algunas formas de desperdicio eran inevitables y preferibles a otras. Cuando el equipo notó que en una clínica, los farmacéuticos pasaban demasiado tiempo esperando a los pacientes, se dieron cuenta de que con solo un pequeño sacrificio de eficiencia para el paciente, el flujo de trabajo podría modificarse para hacer un mejor uso del tiempo de los farmacéuticos. El cambio resultó en una mejora del desempeño y un mejor servicio en general.

 

Diseño de equipo

 

En la fabricación, la calidad comenzó con los productos finales, y solo con el paso de los años se trasladó hasta donde se diseñaron los productos. En la fabricación de automóviles, esto conduce a un paso aún más ascendente: al diseño del equipo que diseñará el automóvil. Esta fue la clave del éxito de Munson y Sentara. En ambos casos, fue importante para la provisión exitosa de la vacuna que hubiera vínculos efectivos entre los grupos o comités responsables de esta función y la alta dirección de la organización matriz. 

Los miembros del grupo de trabajo Sentara admiten que no lo hicieron bien en su primer intento. El equipo allí, dicen, inicialmente era demasiado grande. Era difícil de manejar, las reuniones tomaban demasiado tiempo y el trabajo de resumir las deliberaciones del comité para informar a la alta dirección se volvió engorroso. El primer acto de kaizen (mejora continua) de Sentara fue reducir el comité a ocho miembros. Después de este cambio, las cosas salieron mejor. 

En el caso de Munson, el diseño organizacional adoptado temprano solo necesitaba mejoras menores, si es que las necesitaba. Aquí, un pequeño comité de altos directivos de Munson Healthcare formó el Comité Directivo de COVID-19, y dos miembros de ese grupo también se convirtieron en miembros del Equipo del Proyecto de Vacunación, que fue administrado por el Equipo de CI y lideró las iniciativas de vacunación. Uno de ellos es Christine Nefcy, MD, directora médica de Munson y el otro es Joe Santangelo, director de calidad y seguridad. Por lo tanto, Munson no solo tenía un vínculo sólido entre el comité directivo de la organización matriz y el equipo de CI, sino que también se aseguraba de que este vínculo se manifestara en alguien con una experiencia de calidad considerable. 

Para Sentara, una vez que el Grupo de Trabajo se redujo a ocho personas, seguía siendo importante que ese comité tuviera el beneficio de todos los ojos y la diversidad de puntos de vista que inicialmente había intentado lograr mediante el diseño de un comité grande. Para lograr esto, los miembros del grupo se aseguraron de que todos los involucrados en el esfuerzo de administración, en cualquier puesto y en cualquier nivel, tuvieran las direcciones de correo electrónico de los miembros del comité y se les dijo claramente que el comité agradecía cada oportunidad para mejorar sus operaciones. .

 

Trabajo estándar y mejoras continuas

 

Habiendo diseñado las estructuras humanas que guiarían este esfuerzo, lo siguiente en la agenda fue el desarrollo del trabajo estándar y el diseño del proceso de kaizen, o mejora continua. En la fabricación, una empresa puede tener éxito o fracasar en el diseño de sus productos para la fabricación. Hay un análogo en los servicios, que es que el trabajo estándar puede o no estar diseñado para ser mejorado fácilmente. Es decir, el diseño del trabajo y el diseño de los medios y formas de mejorar ese trabajo no pueden separarse. De hecho, la naturaleza del trabajo estándar es que no se puede lograr la mejora del trabajo hasta que se haya estandarizado. 

Zeynep Ton, profesora de MIT Sloan School of Management, señaló este punto en su libro del 2014, The Good Jobs Strategy, en el que analiza el éxito de Lowe's en el sector minorista de mejoras para el hogar. La clave para Lowe's fue la disciplina operativa, dice, y cita a un competidor: “porque estábamos tan desorganizados ... crecimos y comenzamos a presionarnos porque podía funcionar”. 

La Mejora continua del caos es solo cambiar el caos. Sin un trabajo estándar, el personal de primera línea ni siquiera comprende qué sistemas están mejorando. Por lo tanto, en Munson Healthcare, la documentación y estandarización del trabajo era una prioridad muy alta. Y los miembros del Grupo de Administración admitieron que este era uno de sus principales desafíos. Los ciclos de PDCA mediante los cuales se mejoraron los procesos se llevaron a cabo con tanta frecuencia y rapidez en Munson que fue evidente solo después de algunas dificultades que el control de versiones sería más desafiante de lo que el equipo había pensado inicialmente. La empresa cuenta con una empleada, Lyn Dolson Pugh, dedicada a la mejora continua, que dedica gran parte de su tiempo a gestionar la actualización y difusión de los documentos estándar de trabajo. 

Ojos hacia adelante

 

Una vez que un proceso de fabricación o servicio está en marcha, la mejora del proceso es en gran medida un asunto retrospectivo. Consiste en analizar en gran medida los procesos actuales para determinar dónde podrían estar las fuentes de error. Pero el enfoque no puede ser únicamente hacia atrás. En Sentara, cuando se planificó una clínica de vacunación masiva en Scope Arena, una gran instalación en Norfolk, Virginia, los planificadores pensaron con anticipación y se dieron cuenta de que debido al tamaño de la estructura y la enorme instalación de estacionamiento, era probable que se pidiera a los pacientes caminar más de lo que algunos de ellos eran capaces de hacer. Para esto, se adquirieron de sillas de ruedas y se agregaron voluntarios adicionales para desplegarlas, transportando sin problemas a ancianos y a personas que necesitaban asistencia al lugar donde recibirían sus vacunas. 

En Munson, Joe Santangelo tiene una amplia experiencia en la gestión de riesgos, una herramienta clave de la cual es el estudio de Análisis de modos y efectos de falla (FMEA). Y aunque no empleó este proceso de manera formal en el trabajo de COVID-19 de Munson Healthcare, sus años de experiencia le permitieron elaborar un proceso de pensamiento, y capacitar a gran parte del personal involucrado en la administración de la vacuna COVID-19 en las formas de pensar que prevean posibles fallos y evalúen los riesgos de sus posibles consecuencias.

 

FMEA: Modo de falla y análisis de efectos 

El Glosario de calidad de ASQ define el Análisis de efectos de modo de falla (FMEA), también llamado: análisis de modos y efectos de fallas potenciales; modos de falla, efectos y análisis de criticidad (FMECA). Iniciado en la década de 1940 por el ejército de los EEUU, el análisis de modos y efectos de falla (FMEA) es un enfoque paso a paso para identificar todas las fallas posibles en un diseño, un proceso de fabricación o ensamblaje, o un producto o servicio. Es una herramienta de análisis común de procesos. "Modos de falla" significa las formas o modos en los que algo puede fallar. Las fallas son cualquier error o defecto, especialmente los que afectan al cliente, y pueden ser potenciales o reales. El "análisis de efectos" se refiere al estudio de las consecuencias de esos fallos.

 

Encontrar similitudes en otros trabajos pasados

 

Si bien gran parte del rediseño de procesos debe tener una visión de futuro, la mayor parte debe basarse en una visión abierta del pasado. Y esto es cierto incluso para un producto o proceso de diseño nuevo. Pero si lo que se está diseñando es nuevo, ¿dónde está la experiencia en la que se basará el diseño? En la industria automotriz, rara vez en los últimos 100 años un equipo de diseño ha sido completamente nuevo en el diseño de productos; es difícil concebir un equipo cuyos miembros no hayan trabajado antes en el diseño de un automóvil y hayan aprendido lecciones de ese trabajo. 

De la misma manera, al administrar una vacuna para una pandemia, hay experiencias que pueden informar una comprensión de cómo se debe hacer el trabajo. En Sentara, el equipo tuvo cuidado de recordar su experiencia con el ántrax en el 2001 y extraer todas las lecciones posibles de ese trabajo. Además, Sentara había llevado a cabo clínicas de prueba de COVID-19, y estas enseñaron lecciones de logística a gran escala que resultarían valiosas cuando la tarea en cuestión fuera obtener que las dosis de vacuna sean aplicadas. Sentara se convirtió en uno de los primeros en adoptar el proceso de vacunación y pudo albergar la primera clínica de vacunas de Virginia el 15 de diciembre de 2020, menos de 24 horas después de recibir la primera entrega de la vacuna Pfizer. 

Cada organización también aprendió lecciones que le servirían para administrar la vacuna al público cuando realizó antes sus esfuerzos para vacunar a su propio personal. En este caso, los simples hechos del retraso y la escasez de una vacuna para este nuevo virus dictaban que ciertas cosas debían hacerse paso a paso. Ni Munson ni Sentara pudieron darse el lujo de poder vacunar a todo su personal en una sola acción. Comenzaron con las personas más expuestas a la infección, que eran las que trabajaban más de cerca con los pacientes. Por lo tanto, en ambas organizaciones, el personal médico y de otro tipo que trabaja en las salas de emergencia y las UCI fueron los primeros en recibir la vacuna. Esto permitió el aprendizaje en condiciones que, si bien no eran simples en términos absolutos, eran más simples que las que se encontrarían más tarde al intentar vacunar al público. A partir de estos focos de exposición, la vacuna se abrió camino a través de otras áreas de las organizaciones de salud de acuerdo con la misma lógica: a mayor exposición, mayor prioridad.

 

Lecciones de calidad de Munson y Sentara

 

Al hablar con los miembros del equipo de ambas organizaciones, los profesionales de las comunidades técnicas de ASQ, como la División de Atención Médica, preguntaron qué enseñanzas y pensamientos específicos del mundo de la calidad afectaban la forma en que cada organización se acercaba a la administración de la vacuna. 

Las comunidades técnicas de ASQ son grupos de miembros con intereses compartidos en una sola industria o disciplina de actualidad de calidad. Para las discusiones que dieron lugar a este documento, ASQE invitó a participar a personas seleccionadas de sus comunidades de dispositivos médicos y de atención médica. Estos profesionales agregaron información a las discusiones, a veces al ver que los participantes de Sentara y Munson Healthcare no mencionaban algunas de sus mejores contribuciones. Por ejemplo, fue Allen Wong, de la comunidad técnica de ASQ Medical Devices, quien mencionó la importancia de la experiencia de Joe Santangelo en la gestión de riesgos.

 

Una vez más, constancia de propósito

 

Sus respuestas nos devolvieron al punto de partida: constancia de propósito. Cuando todos en una organización, desde la alta dirección hasta los voluntarios no remunerados, pueden expresar en pocas palabras los objetivos y propósitos clave de la organización, es difícil para la gerencia confundir el trabajo con constantes cambios de dirección y prioridades. La gerencia, después de haber ayudado a formular las declaraciones de propósitos, las ha aceptado plenamente. Y al tener canales de comunicación abiertos con todos los niveles de la organización que realizan el trabajo, la gerencia comprende lo que enfrenta la línea del frente.

 

Trabajo en el Gemba

 

En el caso de Sentara, esto incluye que los propios gerentes de alto nivel se turnen para trabajar en los puntos de entrega. Un miembro del equipo señaló lo impresionados que estaban los pacientes al ver al jefe de recursos humanos de Sentara estacionar autos en una de las clínicas de vacunación masiva. La caminata gemba, una visita de la alta dirección a la fábrica en un entorno de fabricación, es superada por Sentara en su integración de la gestión en la entrega final del servicio. Podría llamarse "trabajo gemba". Mantiene a la gerencia completamente en contacto con el cliente y el punto de entrega.

 

Caminata Gemba

El término japonés genba significa "el lugar real". La palabra ha sido alterada a gemba en su importación al inglés. La caminata gemba es un elemento esencial del famoso Toyota Way y está diseñada en torno a la noción de que los ingenieros y gerentes no pueden saber cómo mejorar sus negocios sin ir al lugar donde se produce el valor. En las organizaciones de fabricación, esto significa el piso de producción. En una organización de servicios, significa el punto de interacción entre la organización y sus clientes, clientes o pacientes.

 

Sistemas de tracción y flujo continuo

 

Otras lecciones de calidad, nuevamente con referencia a sus análogos de fabricación, incluyen la creación de un sistema de extracción. En Munson Healthcare, el equipo de administración visitó y se entrevistó con cada clínica local en el área geográfica de Munson y les pidió que formularan planes sobre cómo utilizarían dosis adicionales de vacuna si se materializaran. Trabajaron con las clínicas para mejorar esos planes y ayudaron también a las clínicas a comprender lo que necesitaban sus comunidades de pacientes. De esta manera, el conocimiento local de las clínicas se aprovechó para crear lo que esencialmente equivalía a un sistema de extracción, y cada clínica estaba facultada para indicar con frecuencia lo que necesitaba para hacer su trabajo a nivel local.

Hasta la fecha, Munson Healthcare ha administrado una vacunación inicial al 57,7% de los residentes regionales de 16 años o más, en comparación con el promedio estatal de 53,8% y superando la tasa nacional de 51,6% en el momento de esta publicación. Munson también logró el éxito medido por los tiempos de ciclo de las clínicas de autoservicio. Utilizando principios de calidad, pudieron cumplir con un impresionante tiempo de ciclo de 21 minutos por automóvil, que incluía el tiempo de espera de 15 minutos recomendado para la monitorización del paciente. 

En Sentara, los canales de comunicación establecidos desde hace mucho tiempo por Iris Lundy en organizaciones vecinales ayudaron a garantizar que las necesidades de todas las poblaciones siempre se comunicaran al grupo de trabajo. En total hasta ahora, el 58,5% de todas las vacunas administradas en las clínicas de vacunación basadas en la comunidad de Sentara se destinaron a poblaciones minoritarias, en comparación con el 39% de las personas que viven en el área de servicio de Sentara que se encuentran en poblaciones minoritarias. Como Director de Equidad en Salud, Lundy trabajó con el clero en innumerables iglesias, mientras que otros miembros del Grupo de Trabajo abrieron canales de comunicación con los departamentos de bomberos, departamentos de policía, organizaciones vecinales, incluidas las despensas de alimentos y otros establecimientos de bienestar social, para hacer que el trabajo de Sentara sea lo más efectivo posible. A junio de 2021, Sentara Healthcare ha administrado un total de 146,503 dosis de vacunas, con 92,237 en clínicas comunitarias y otras 54,266 en clínicas de salud.

 

Traducido y adaptado de: Hansen, M. Ch. (June, 2021). Quality’s Impact on COVID: Two Healthcare Stories of Effective Vaccine Provision. American Society for Quality. ASQ.